טחלוב נ' מבטחים קרנות פנסיה בע"מ

פסק דין

התובע, יליד 1958, הינו עמית בקרן הפנסיה "מבטחים" מוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע"מ (הנתבעת).

החל מחודש 10/03 תקנון הנתבעת הינו "התקנון האחיד" שהותקן על פי הוראות התיקונים לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981, שהתקבלו בחוק ההסדרים בשנת 2003.

התובע פוטר בחודש 10/02 מעבודתו כחרט במנועי בית שמש.

ביום 10.2.04 נבדק התובע בפני רופא הקרן. על פי המסמכים הרפואיים שהיו בתיקו הרפואי, התובע סבל ממחלה המטולוגית (לאוקמיה) ומדלקת נגיפית בכבד. התובע מסר לרופא הקרן כי רופאיו מתכוונים להתחיל טיפול כימותרפי במחלתו. רופא הקרן קבע לתובע נכות זמנית בשיעור 100% עד לסוף 2/06.

ביום 7.3.06 האריך רופא הקרן את נכותו הזמנית של התובע עד 3/06 וקבע כי התובע מסוגל לחזור לעבודה במשרה מלאה החל מיום 1.4.06.

התובע הגיש ערר לועדה הרפואית לעררים של קרנות הפנסיה הותיקות שבהסדר (להלן: ועדת העררים"). ועדת העררים החליטה ביום 10.7.06:

"בן 49, חרט במקצועו, הידוע כסובל מלאוקומה לימפתית כרונית, הנמצאת במעקב בלבד ודלקת כבד נגיפית מסוג B ללא טיפול קבוע, במעקב בלבד. הבדיקה הפיזיקלית תקינה פרט לכבד וטחול מוגדלים וכן הבדיקה האורטופדית. הועדה בדיעה שבמצבו היה מסוגל בתקופה הרלבנטית 4-6/06 לעבודות ללא מאמץ גופני ניכר.

החלטה

אין מקום לקביעת נכות. כך היה מצבו ב-4/06.

התובע הגיש לבית דין זה תובענה בתיק עב 1274/07 כנגד החלטת ועדת העררים. ביום 14.11.07 ניתן פסק דין על יסוד הסכמת הצדדים לפיו עניינו של התובע יוחזר לועדת העררים על מנת שתתייחס למסמכים של המוסד לביטוח לאומי (החלטת המל"ל מיום 18.11.03, החלטות המל"ל בדבר אבחון רפואי של רופא מוסמך וכן החלטת הועדה לעניין אי כושר מיום 18.11.03) ועל מנת שתנמק את החלטתה בדבר הפחתת אחוזי הנכות של התובע מ-100% ל-0% החל מיום 1.4.06 (להלן: "פסק הדין").

על פי פסק הדין התכנסה ועדת העררים ביום 25.11.07 וקבעה, לאחר שעיינה במסמכי המוסד לביטוח לאומי, כי:

"בניגוד לקביעה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי שנעשתה בנוב' 2003, ולפיה אנו מבינים נקבעה דרג(ת) אי כושר כפי שנקבעה, ממצאי בדיקתנו העלו שהבדיקה הפיזיקלית היתה תקינה מלבד הגדלת איברים פנימיים ללא צורך בטיפול. מבחינת מחלת הדם, נמצא במעקב בלבד ודלקת הכבד הנגיפית גם ללא טיפול ומעקב בלבד. על כן, היתה סבורה הועדה שאין מקום לקביעת נכות".

כנגד קביעת ועדת העררים מיום 25.11.07 הוגשה התובענה בהליך זה. במהלך בירור התובענה הגיעו הצדדים להסכמה על העברת שאלות הבהרה לועדת העררים על החלטתה ובדיקתו מחדש של התובע על ידי ועדת העררים. ביום 27.4.09 ניתן "פסק דין חלקי" 27.4.09 על פי הסכמה זו של הצדדים. לאחר שהתובע הגיש שאלות הבהרה ביקשה הנתבעת לפסול חלק מהן, ובקשתה התקבלה (בהחלטה מיום 6.9.09). בסופו של דבר הועברו לתובע שאלות הבהרה והתובע נבדק על ידי ועדת העררים ביום 19.10.09.

שאלות ההבהרה שהצגתן לועדת העררים לא נפסלו בהחלטה יום 6.9.09 הן:

א.בגין מה נקבע לתובע דרגת אי כושר (המהווה זכאות לקצבה מלאה) במוסד לביטוח לאומי? (שאלה מס. 2).

ב.במה שונה מצבו הרפואי של התובע כפי שמתואר בפרוטוקול הועדה הרפואית ואי הכושר של המוסד לביטוח לאומי לבין מצבו הרפואי של התובע כפי שעומד לפניכם? (שאלה מס. 4).

ג.נמקו בבקשה כיצד השתפר מצבו של התובע ביום 1.4.06 כך שנכותו הופחתה באופן דרסטי מ-100% ל-0% לאחר תקופת הזמניות? (שאלה מס. 5).

ד.מדוע לא נקבעו לתובע אחוזי נכות זמנית אשר יורדים בהדרגה למצבו הרפואי ו/או התפקודי? (שאלה מס. 6).

כאמור, ועדת העררים, שלהרכבה צורף אונקולוג, בדקה את התובע ביום 19.10.09 ובו ביום סיכמה את דיוניה והשיבה לשאלות ההבהרה שהועברו לה. להלן סיכום הדיון ותשובות ועדת העררים לשאלות ההבהרה: